Le Stelle di Lorenzo | Modulo candidatura

Modulo candidatura

Con il seguente modulo e' possibile inoltrare a "Le Stelle di Lorenzo Onlus" la richiesta di realizzazione di un desiderio.
Si prega di compilare tutti i campi obbligatori contrassegnati.
Al termine della compilazione, premendo il pulsante "Invio", verrà inoltrato un messaggio all'organizzazione che provvederà ad esaminare la richiesta e si metterà in contatto con voi nel più breve tempo possibile.

DATI CANDIDATO:

Nome (Richiesto)

Cognome (Richiesto)

Data di nascita (Richiesto)

DATI RECAPITO

Via (Richiesto)

Città (Richiesto)

Numero di telefono (Richiesto)

Indirizzo email (Richiesto)

Contatto Skype

DATI GENITORI CANDIDATO

Nome e Cognome Padre (Richiesto)

Nome e Cognome Madre (Richiesto)

DATI MALATTIA

Malattia (Richiesto)

In cura presso (Richiesto)

Medico curante (Richiesto)

Telefono medico curante (Richiesto)

Indirizzo email Medico curante (Richiesto)

Desiderio 1 (Richiesto)

Desiderio 2 (Richiesto)

Desiderio 3 (Richiesto)

Rilascio il pieno utilizzo dei dati da me qui riportati dopo aver letto compreso in ogni sua parte l' informativa privacy così come previsto dal regolamento europeo GDPR 2016/679

Ho letto e do il consenso

Con la presente desideriamo candidarci per la realizzazione di un desiderio, conformemente alle regole dell'Associazione e per gli usi consentiti dalla legge.